Pendaftaran Sekolah Speleologi Indonesia

Formulir Pendaftaran Sekolah Speleologi Indonesia – Instructor Course 2017

Nama Lengkap *
Nama Panggilan
Tanggal Lahir *
Golongan Darah *
Alamat Rumah *
Isikan secara lengkap alamat rumah Anda.
Nomor HP/Telepon *Nomor yang aktif dan bisa dihubungi
Email *
Pendidikan *
Pilih jenjang pendidikan terakhir atau masih sekolahSDSMP/MTsSMA/MA/SMKDiplomaS1S2S3

Nomor Darurat HP/Telepon *Nomor yang aktif dan bisa dihubungi dalam situasi darurat
Nama Pemilik Nomor Darurat *
Hubungan/Status *Hubungan atau status pemilik nomor darurat dengan Anda

Penyakit Berat
Penyakit berat yang pernah Anda derita
Konsumsi Obat
Obat-obatan yang sedang anda konsumsi
Pelatihan First Aid
Pelatihan first aid yang pernah Anda ikuti, sebutkan penyelenggaranya, dan berapa jam durasi pelatihannya.

Kursus/pelatihan speleologi
Sebutkan kursus/pelatihan speleologi yang pernah Anda ikuti, siapa penyelenggaranya dan tahun berapa.
Materi speleologi dikuasai *
Materi speleologi yang paling dikuasaiPemetaan guaSurvei eksokarstRescueLainnya
Lainnya Sebutkan, jika memilih materi speleologi lainnya yang paling dikuasai.
Kegiatan speleologi *
Kegiatan speleologi yang pernah Anda lakukan, lokasi kegiatan dan tahun.
Jumlah gua yang pernah ditelusuri *Sebutkan jumlag gua yang pernah ditelusuri (dalam setahun terakhir)
Tipe gua yang pernah ditelusuri *
Dalam setahun terakhirGua horizontal dan berairGua vertikal satu pitchGua vertikal banyak pitch
Terdalam *Berapa meter gua paling dalam yang pernah Anda telusuri
Terpanjang *Berapa meter gua paling panjang yang pernah Anda telusuri.
Terlama *Berapa jam paling lama penelusuran di dalam gua yang pernah Anda lakukan.

Pengalaman mengajar
Tuliskan pengalaman mengajar speleologi yang pernah Anda lakukan. Nama Kegiatan, materi yang Anda ajarkan, dan tahun.
Ketertarikan *
Tuliskan ketertarikan Anda terhadap dalam pengembangan di bidang speleologi

Dengan ini menyatakan kesiapan untuk mengikuti Sekolah Speleologi Indonesia – Instructor Course 2017 dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan dari pihak lain, serta bertanggungjawab sepenuhnya terhadap keselamatan selama mengikuti pelatihan.

ISS 2020. Dibangun menggunakan Wordpress